喧囂過后一地雞毛，新冠險理賠難仍處在輿論的風(fēng)口浪尖。

去年至今，新冠保險拒賠等話題屢上熱搜榜單，各地消費者協(xié)會點名批評新冠保險“套路繁多”，而投保人們則索賠投訴無門。新冠理賠究竟存在哪些爭議？又給保險業(yè)帶來哪些深刻教訓(xùn)？

營銷與賠付“進(jìn)退失據(jù)”

“交幾十元保費，就可以獲得一天200元甚至上千元的隔離補貼?！?/p>

“津貼日日有，隔離不用愁。”

“確診即賠，最高10萬元?！?/p>

……

憑借打動人心的宣傳語，新冠隔離險、新冠確診險一度吸引了很多金融消費者的目光，在多個互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售火爆。

根據(jù)界面新聞記者統(tǒng)計，2021年下半年后，包含新冠隔離津貼保障責(zé)任的保險產(chǎn)品（即“隔離險”）走紅，高峰期此類保險產(chǎn)品達(dá)60余款，中國市場的主流財險公司幾乎都有類似產(chǎn)品推出。

2022年新冠險經(jīng)歷大起大落。去年2月初，為切實保護(hù)消費者權(quán)益，銀保監(jiān)會財險部發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務(wù)經(jīng)營有關(guān)問題的緊急通知》。銀保監(jiān)會財險部表示，將對發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計不合理、銷售誤導(dǎo)、無故拒賠等行為，依法依規(guī)追究保險公司和相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。經(jīng)營此類業(yè)務(wù)的公司要根據(jù)前述要求做好自查和整改。

隨后，隨著新冠疫情確診人數(shù)的增加，多家保險公司又推出了包含“新冠肺炎確診責(zé)任”（即“確診險”）的保險產(chǎn)品，直至當(dāng)年12月，化疫情防控“二十條”“新十條”等政策的陸續(xù)公布，確診人數(shù)短期內(nèi)驟然增加，多個互聯(lián)網(wǎng)渠道的確診險也悄然下架，甚至不少保險公司關(guān)閉理賠通道，在理賠接診中表示，“奧密克戎不是新冠”，不少消費者理賠無門。

目前，多個互聯(lián)網(wǎng)渠道僅剩包含新冠重癥、危重癥責(zé)任的新冠重癥險仍在銷售，確診險和隔離險早已不見蹤影。大規(guī)模“噱頭營銷”過后，留下消費者在各地投訴平臺的數(shù)千條投訴，甚至有多位不滿賠付金額的消費者選擇進(jìn)入法律程序。

拒賠理由花樣百出

那些曾經(jīng)宣稱“確診即賠”的保險公司以花樣理由提出拒賠，不少消費者的索賠之路難上加難。根據(jù)界面新聞記者統(tǒng)計，目前新冠保險理賠存在多道難題，最為典型的有以下三類：

第一，材料提供難，在“網(wǎng)曝中國人壽新冠保險陽了卻不理賠”登上微博熱搜后，不少消費者反映，中國人壽雖然承諾，此前購買過新冠肺炎保險產(chǎn)品且在保險期限內(nèi)的，目前可以進(jìn)行理賠，但均需醫(yī)療機構(gòu)開具的確診證明。由于感染高峰期醫(yī)療資源十分緊張，許多保戶只能提供不被保險公司認(rèn)可的抗原自測結(jié)果，因此無法理賠。

第二，確診認(rèn)定難，部分保險公司為拒賠玩“文字游戲”，對“確診罹患新型冠狀病毒肺炎”的解讀偏離普通公眾的通常理解，因此，即便已獲得醫(yī)療機構(gòu)開具證明的保戶，部分保險公司仍會以“無癥狀感染者不屬于確診病例”、“沒有感染到肺部”、“沒有CT ”等為由不予賠付。

第三，法院立案難，部分消費者在同保險公司溝通無果后，不少消費者選擇起訴保險公司以維護(hù)個人權(quán)益，然而，部分保險公司所在地的法院因案件積壓遲遲未予立案。保戶轉(zhuǎn)向身份證所在地或居住證所在地起訴后，又需要面對多道法律手續(xù)的門檻，增加了法律維權(quán)難度。

“大數(shù)法則”難追政策調(diào)整

上海嘉厚律師事務(wù)所徐思源律師表示，一般情況下，保險業(yè)是通過“大數(shù)法則”進(jìn)行承保，在可保風(fēng)險范圍內(nèi)盡可能多地承保以分散風(fēng)險，然而，隨著我國防疫政策不斷調(diào)整，以及新冠本身的傳染性較高等特征，導(dǎo)致保險“大數(shù)法則”的失靈，使得保險公司理論上的“盡可能多的風(fēng)險分散”變成了實際上面臨的“盡可能多的理賠申請”。因此，有部分保險公司給出的拒賠理由通常把防疫政策調(diào)整視為法律上的不可抗力或不可變更，拒絕理賠。

此外，消費者的理賠難還在于這類保險條款設(shè)計的不合理，一方面，保險公司在條款表述上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對“確診病例”等的解讀存在歧義；另一方面保險公司將部分重要信息“隱藏”在了附加條款中，比如，有保險公司在附加條款中要求提供一定級別醫(yī)院開具的血液檢測報告、肺部CT影像等材料，但由于未盡注意義務(wù)和提示義務(wù)，該附加條款依據(jù)法律可能屬于無效。

對此，該律師認(rèn)為，保險合同應(yīng)該比普通的商務(wù)合同盡到更高的提示義務(wù)。隨著電子支付的普及，消費者在支付寶、小程序等線上渠道消費時，容易默認(rèn)勾選一些鏈接，從而忽略很多須知條款。若不盡到說明義務(wù)，就有可能涉及虛假宣傳甚至欺詐。一般來說，新冠險的訴訟時效是從知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起2年，若遇到理賠爭議，要通過正規(guī)法律途徑解決。

中國臺灣新冠險累計理賠超565億人民幣

界面新聞記者注意到，截至目前，多家曾經(jīng)銷售新冠險的保險公司尚未披露該類保險的理賠數(shù)據(jù)，對于新冠險的影響，多家保險公司也諱莫如深。因此，我國內(nèi)地該類保險的理賠數(shù)據(jù)較為缺乏。

而在海峽對岸的中國臺灣地區(qū)，自去年4月防疫措施調(diào)整后，當(dāng)?shù)乇ｋU公司也一度深陷新冠理賠爭議，并公開了部分理賠數(shù)據(jù)。

根據(jù)臺灣“金融消費評議中心”統(tǒng)計，2022年，臺灣共受理41468件防疫險爭議案，平均每天受理114件。面對遠(yuǎn)超保費收入的巨額理賠金，當(dāng)?shù)爻斜７酪唠U前6大保險公司均向“金管會”申請現(xiàn)金增資獲準(zhǔn)，合計已完成增資新臺幣1044.99億元，折合人民幣約236.27億元，“兩險”的累計賠付金額是已收保費的41倍。

目前，臺灣防疫雙險（防疫險、疫苗險）仍在理賠中，當(dāng)?shù)匦袠I(yè)人士直言該險種理賠金額重傷行業(yè)筋骨，多家保險公司也面臨“已經(jīng)賠穿”的困境。

今年3月7日，根據(jù)臺灣“金管會”公布的數(shù)據(jù)，2023年2月理賠金額為新臺幣196.92億元，自2022年以來累計理賠金額突破新臺幣2500億元，折合人民幣約565.25億元。其中，不少臺灣地區(qū)的保險公司也以后“超過風(fēng)險胃納”為由拒絕續(xù)?；蚣訃?yán)理賠條件，也有保險公司提出“重復(fù)投保不承?！钡龋芙^部分理賠申請。