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    來源:每日經濟新聞作者:涂穎浩2024-04-26 13:41

    近日,“滬惠?!?024版升級上線,在保障和服務升級的基礎上,保費保持129元/年不變。作為全國參保規模最大的惠民保項目,“滬惠?!比昀塾媴⒈H舜纬?000萬,截至2024年3月底,累計賠付金額超16億元。

    自2020年在全國大規模鋪開,包括“滬惠?!痹趦鹊牟簧倩菝癖m椖恳呀洑v3~4個完整經營周期,產品可持續發展問題一直為市場所關注?!睹咳战洕侣劇酚浾咦⒁獾?,多地升級的2024版惠民保,“加量不加價”。

    對外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格對《每日經濟新聞》記者表示,“降低免賠額、持續參保優待、增加特藥種類以及健康醫療服務,成為今年惠民保升級的普遍趨勢?!痹谄淇磥?,惠民保一般是醫保內、醫保外分別設置免賠額,降低免賠額能增加獲得理賠的人數和比例,同時按比例分段賠付對整體賠付率的影響有限。只要能繼續保持較高比例的參保率、續保率,項目是可持續發展的。

    多地惠民保項目“升級”

    隨著2024年度“滬惠?!鄙壣暇€,基礎免賠額從2023年的1.6萬元/年降低至1.2萬元/年,連續兩年投保且無理賠客戶享1.1萬元/年免賠額,連續三年投保且無理賠客戶享1萬元/年免賠額,降低理賠門檻。相比“滬惠?!笔啄晟暇€,免賠額已降低了近一半。

    中再壽險編制的《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》認為,一方面,免賠額對獲賠率影響顯著;另一方面,低免賠額也能提高產品吸引力和在民眾中的感知度,有助于提高參保率。因此,醫保部門作為產品主導方,通常會指導產品降低免賠額。

    以杭州的“西湖益聯?!睘槔?,2022年度的責任二(自費藥品等)起付線由1萬元降至0.7萬元。2023年度責任一(醫保目錄內自付)起付線由1.3萬元降至1.1萬元,責任二起付線從0.7萬元降至0.5萬元。2024年度責任一起付線進一步下降,由1.1萬元降至0.9萬元;2022至2023年連續投保,且均未發生賠付的,責任一起付線為0.8萬元。

    此外,福建三明市的“三明普惠醫聯?!迸cC-DRG醫保政策銜接,2024年度“三明普惠醫聯?!苯y籌區內就醫免賠額僅0.5萬元,起付門檻處于同業較低水平。浙江省臺州市的“臺州利民?!?024年度保障內容顯示,責任一(醫保目錄內個人負擔費用)起付線與大病起付線保持一致,責任二(合理自費費用)起付線僅0.1萬元。

    保障、服務加碼成趨勢

    隨著一年一度產品升級迭代,各地惠民保項目的保障和服務不斷加碼。以“滬惠?!睘槔?,在2021年度醫保目錄外住院醫療、國內特定高額藥品和質子重離子醫療三大保障基礎上,2022年版新增CAR-T治療藥品和15種海外特藥保障,擴展國內特藥藥品至25種;2023年版國內特定高額藥品增加至36種,還能享指定醫保外新冠藥品九七折購藥權益,以及滿68元減10元的普通藥品折扣券6張,可在指定線下藥店使用。

    2024年版產品保障進一步升級。一是在保障自費藥品、耗材、檢查檢驗基礎上,將治療費納入保障范圍;二是增加國內外特藥種類,國內特定高額藥品從去年36種擴增至41種,海外特藥從去年15種擴增至28種,CAR-T治療藥品從去年2種增至3種。

    據悉,上藥控股·鎂信健康連續4年為“滬惠?!碧峁┨厮幏罩С?。數據顯示,截至2024年4月中旬,鎂信健康已助力完成滬惠保特藥理賠逾14000件,理賠金額超2.3億元。其中,特藥直付2400余件,占比17%。

    對于惠民保產品升級增加特藥種類,上藥控股·鎂信健康相關人士對《每日經濟新聞》記者表示,公司積極配合醫保局等政府部門,協助保險公司推動上海市生物醫藥“新優藥械”產品納入“滬惠?!碧厮幠夸?,通過多元支付機制讓創新藥械更可及。

    今年全國兩會期間,全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔提出,建議惠民保承保機構應組織臨床、藥物經濟學及醫保等領域專家,綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格、地區疾病發病特征等多方因素,對特藥品種進行多維評估,做好與基本醫保目錄的有效銜接,遴選出科學、合理的特藥目錄。

    龍格指出,“滬惠?!痹诜阵w驗方面也有升級亮點,如新增兩項專屬健康權益,參保人在上海市線下指定藥房(覆蓋全市16個行政區,超2000+藥房)及線上指定商城購藥享自費購藥九折優惠;同時享三甲醫院??漆t生在線圖文問診服務優惠。

    保持高參保率是關鍵

    根據業內統計,截至2023年,我國多地共推出了243款惠民保產品,累計1.68億人次參保,保費約190億元。近年來,惠民保的發展有效助推了基本醫療保險改革發展,推動了多層次醫療保障體系加速融合,為更多居民提供了補充保障,發揮了重要的社會價值。但其持續發展,也面臨“死亡螺旋”如何破局等問題。

    所謂“死亡螺旋”,是一種導致保險產品最終失敗的循環過程。以惠民保產品為例,由于產品費率平均,其對于高齡人群和帶病體的價值高于年輕人群和健康體,隨著時間拉長,健康人群可能會因為支付的保費沒有得到相應回報而逐漸退出。保險機構為了控制成本不得不提高保費,次健康的人群也會逐漸因為付出保費得不到同等回報而退出,以此不斷循環下去,最終導致產品失敗。

    來自中再壽險報告的數據顯示,剔除省級項目后整體來看,2022年平均參保率15.3%,與2021年的平均參保率15.2%基本持平。雖然總參保人數穩定,但每年仍有20%~30%的人群退出,這需要共保體付出更多的成本獲取新客來彌補脫退人群。

    今年已是“滬惠?!钡谒哪?,4月23日,“滬惠?!鄙暇€首日投保窗口開啟2小時,參保人數已突破百萬,較去年同期提前6小時,對于“滬惠?!边_到并突破去年上海整體參保人數,業內表示樂觀。

    根據龍格測算,滬惠保過去三年保費約25億元,累計理賠16億元,假設部分補報和理賠再增加3億元,理賠最多19億元,計算理賠率為76%,處于微利的健康水平。在其看來,只要能繼續保持較高比例的參保率、續保率,項目是可持續發展的。

    對于惠民保產品未來可持續發展,龍格認為,降低年輕人、健康人群的保費是必然趨勢?!笆紫?,保費分年齡段,對于職工、居民、既往癥群體也應分類設置保費;其次,還可以提供持續參保優待和無理賠優待,促進年輕、健康人群持續參保?!?/p>

    在控制賠付率方面,他還建議,適當定義既往癥,應用健康科技大數據盡早識別既往癥人群;此外,引入健康風險減量管理,如五癌兩病類主要健康風險篩查。

    責任編輯: 胡青
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